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ZWERCHFELLBRUCH (Sodbrennen)

Beim Zwerchfellbruch kommt es zu einer Vergrößerung der Durchtrittsöffnung des Zwerchfells für die Speiseröhre. Durch das Wegfallen der anatomischen Barriere kann nun der Magen durch diese Lücke nach oben gleiten und die als sehr unangenehm empfundene Magensäure in die Speiseröhre gelangen. Daraus resultiert eine Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut, wodurch das Sodbrennen entsteht.


Diagnose

Zur Abklärung der Refluxerkrankung sollten folgende 4 Untersuchungen durchgeführt werden, um den Schweregrad der Erkrankung und die daraus resultierende erforderliche Therapie besser beurteilen zu können:

  • Gastroskopie (siehe Endoskopie)
    Diese Untersuchung ist leider unumgänglich, da gerade bei der Symptomatik Sodbrennen die Schleimhaut der distalen Speiseröhre exakt beurteilt werden muss. Dafür werden Biopsien aus der Schleimhaut entnommen und histologisch untersucht. Durch das Rückfließen der Magensäure kann es unter Umständen zu Schleimhautveränderungen bzw. in äußerst seltenen Fällen zu Schleimhauttumoren kommen.

  • Manometrie
    Dabei wird mittels dünner über die Nase eingeführter Sonde der Druck des Schließmuskels der unteren Speiseröhre gemessen. Die Untersuchung dauert ca. 20 Minuten, lediglich das Einführen der Sonde wird gelegentlich als unangenehm empfunden, die Untersuchung selbst wird allerdings von allen Patienten problemlos toleriert. Ist der Druck des Schließmuskels mangelhaft, kann die Speiseröhre nicht ausreichend gegen die Säure des Magens geschützt werden.

  • pH-Metrie
    Bei dieser Untersuchung wird ebenfalls eine sehr dünne Sonde über die Nase eingeführt, die Sonde misst über 24 Stunden den Säurewert in der Speiseröhre. Kommt es über den Messzeitraum vermehrt zum Absinken des pH Wertes (die Magensäure senkt den wesentlich höheren pH Wert der Speiseröhre deutlich ab) deutet dies auf ein vermehrtes Rückfließen der Magensäure in die Speiseröhre hin.

  • Magenröntgen
    Hierbei wird vom Patienten ein Kontrastmittel geschluckt und der Schluckakt mittels Röntgen bildlich festgehalten. Ebenso kann durch den Kontrastmittelbeschlag die Anatomie der Speiseröhre und des Magens beurteilt werden.

Therapie

Die Therapie der Wahl ist bei kleineren bis mittelgroßen Zwerchfellbrüchen ein Protonenpumpenhemmer, der als Medikament 1x täglich eingenommen über 24 Stunden die Magensäurebildung blockiert. Nahezu alle Patienten erreichen unter dieser Therapie eine deutliche Reduktion ihrer Beschwerden. Ebenso kann der Patient durch Umstellung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten die Magensäurebildung deutlich reduzieren und somit einen wesentlichen Beitrag zu seiner Gesundung leisten. Dabei wird vor allem empfohlen Säurelocker (Rauchen, Kaffee, Alkohol, Stress, Süßspeisen, übermäßig große Mahlzeiten) zu meiden. Als letzte therapeutische Maßnahme bzw. bei sehr großen Zwerchfellbrüchen kann ein operativer Verschluss des Zwerchfellbruches notwendig werden.

  • Chirurgische Therapie des Zwerchfellbruches

Das Ziel der chirurgischen Therapie ist einerseits der Verschluss der Bruchlücke sowie andererseits die Bildung eines neuen Verschlussmechanismus zwischen Speiseröhre und Magen. Der Verschluss der Bruchlücke erfolgt in der Regel durch Nähte, bei sehr großen Bruchlücken ist unter Umständen die Verstärkung des Zwerchfells mit einem Kunststoffnetz zielführend. Die erforderliche Einengung des Mageneinganges wird durch die Bildung einer Magenmanchette aus dem oberen Teil des Magens erreicht.

a) Nissen-Fundoplicatio

Bei dieser Technik sind 5 Incisionen erforderlich, wobei diese im Oberbauch gesetzt werden. Anschließend Freipräparation der beiden Zwerchfellschenkel und Durchzug des Fundus hinter dem Ösophagus


Nach Unterfahrung des Ösophagus und Durchzug des Fundus,  wird die Fundusmanschette an der Magenvorderwand mit drei Nähten fixiert.

b) Toupet-Fundoplikatio


Bei der Toupetfundoplicatio wird im Gegensatz zur Nissen-Fundoplicatio eine 270° Fundusmanschette gebildet. Der Vorteil der Toupetfundoplicatio ist ein geringeres Auftreten von Schluckbeschwerden, der Nachteil gegenüber dem Nissen eine höhere Rezidivrate.

Derzeit werden beide Operationsmethoden als gleichwertig beurteilt und werden in etwa gleich häufig eingesetzt. Postoperativ sollten die Patienten nur kleine flüssig-breiige Mahlzeiten zu sich nehmen und erst im Laufe der Zeit gut gekaute feste Speisen einnehmen. Die Rezidivrate beträgt nach 10 Jahren ca. 1% und steigt pro Lebensjahr mit 1%.

Komplikationen

Die erforderlichen Nähte an Zwerchfell, Speiseröhre und Magen können in seltenen Fällen durch Nahtausriss zu Verletzungen dieser Strukturen und Organe führen, wodurch unter Umständen eine Revisionsoperation erforderlich wird. Ebenso kann es in seltenen Fällen zu Nachblutungen im Operationsbereich kommen.

Prognose

Bei über 90% der Patienten ist das operative Ergebnis äußerst zufriedenstellend, da das Sodbrennen bzw. die Entzündung der Schleimhaut der unteren Speiseröhre dadurch verhindert wird. Bei ca. 5% der Patienten kann es vor allem direkt postoperativ zu einer Erschwerung des Schluckaktes kommen, wodurch anfänglich die Aufnahme von festen Speisen beeinträchtigt sein kann. Im Laufe der Zeit bessert sich jedoch diese Symptomatik und der Schluckakt ist in weiterer Folge ungestört möglich. In ca. 5% der Fälle kommt es allerdings durch die Operation lediglich zu einer Verbesserung der Symptomatik, was zur Folge hat, dass Patienten auch nach der Operation über Brennen im Bereich der Speiseröhre klagen.

 



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